辽宁省鞍山市人民政府


鞍山市城镇职工基本医疗保险监督检查暂行办法


为了加强鞍山市城镇职工基本医疗保险管理,保证职工基本医疗保险的正常运行,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件精神,特制定本办法。

第一条 监督检查的任务和目的
为适应鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革需要,建立一套完整的医疗保险监督检查制度,完善医疗保险服务供需双方的相互制约机制,提高医疗服务质量,增强职业道德观念,合理利用卫生资源,减少医患矛盾,充分保证广大职工的基本医疗,保证医疗保险基金的合理使用和正常运营。
第二条 监督检查的组织领导
(一)鞍山市劳动保障行政部门是医疗保险行政执法的主体,负责对本市医疗保险经办机构的基金收缴、支付、运营情况及定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务情况进行监督检查,有权对违反本办法的单位和个人,作出处罚决定。医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工必须积极配合,并提供所需资料。
(二)监督检查人员实施基本医疗保险监督检查时,必须有两人以上(含两人),并出示有效执法证件。
(三)设立鞍山市城镇职工基本医疗保险监督管理委员会(以下简称监委会),负责对基本医疗保险工作的社会监督。市监委会由政府有关部门、工会、定点医疗机构、定点零售药店、
参保单位抽调代表组成。市监委会定期听取基本医疗保险基金收支、运营及管理情况的汇报,并向社会公布。
(四)任何单位和个人均有权向市劳动保障行政部门、市监委会举报或投诉违反基本医疗保险政策的行为和医疗服务中的违规行为。
第三条 监督检查对象
鞍山市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工。
第四条 监督检查的内容
监督检查鞍山市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工,执行国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关政策的情况。
(一)定点医疗机构及定点零售药店有下列行为之一者,将受到处罚。
1、不严格遵守《鞍山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审查管理暂行办法》和《鞍山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定管理暂行办法》;不严格履行与医疗保险经办机构签订的《协议书》;
2、接诊时不按有关规定核验《医保手册》、使用复式处方;
3、不按有关规定向参保患者提供符合质量标准的药品；
4、为非参保患者"搭车"就诊,违反常规无病开药或将自费药品、非药品列入基本医疗保险支付范围,造成基本医疗保险基金流失;
5、对参保患者不因病施治、合理检查、合理治疗;
6、将其他人的检查治疗费转嫁给参保者:
7、不向医疗保险患者提供优质服务,使住院患者得不到及时、准确的检查、诊断、治疗;
8、诱导患者进行不必要的检查治疗而搞收入提成;
9、将非特殊病种的门诊治疗费用列入医疗保险统筹基金支付范围;
10、不坚持首诊负责制、推诿重患、分解住院人次;
11、收治挂床住院患者,让病人假出院、再次住院虚增住院人次;
12、住院费用不合理,未经病人核对签字:
13、开具假报销单据,出具假证明,捏造住院病历,将非病种目录内的住院费用混入病种目录内报销;
14、记账、结算时弄虚作假,出现无处方、无手续记账,将自费项目混入专用发票报销;
15、私自将医疗保险专用发票倒卖、转送；
16、不坚持国家、省、市出入院标准;
17、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
(二)参保单位有下列行为之一者,将受到处罚。
1、不按时足额缴纳基本医疗保险费,将非享受医疗保险人员列入享受范围,将在职职工列入退休之列;
2、不及时交回注销的《医保手册》及《结算卡》;
3、将工伤、生育的医疗费混入医疗保险范围内报销;
4、不办理申报登记,不准确申报工资总额,有瞒报、漏报现象;
5、拖欠、截留医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不落实;
6、不定期向职工公布缴纳基本医疗保险费情况,接受职工监督;
7、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
(三)参保人有下列行为之一者,将受到处罚。
1、将本人的《医保手册》、《结算卡》及就诊、转诊、住院、转院手续转送他人使用,冒领基本医疗保险基金;
2、利用不正当手段,取得医院单据、处方、证明或涂改、伪造报销单据;
3、用医疗保险基金开药进行倒卖的;
4、小病大养、无病住院或以本人名义为他人开药、挂床住院;
5、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
(四)医疗保险经办机构有下列行为之一者,将受到处罚。
1、不严格执行同定点医疗机构和定点零售药店签订的《协议书》;
2、占用、挪用基本医疗保险基金;
3、不严格审核参保人数和医疗保险费用;
4、不按时向定点医疗机构和定点零售药店拨付医疗费用;
5、不认真做好医疗保险基金使用的年度计划和月计划;
6、不定期向社会公告医疗保险费运营情况,接受社会监督;
7、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
第五条 监督检查处罚的原则
《鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》中有处罚规定的,按规定进行处罚;没有规定的,由有关部门按照法律、法规、规章的规定予以处罚和处理。市劳动保险行政部门有权拟定向人民法院申请强制执行行政处罚的申请书。
1、医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店要严格执行双方签订的《协议书》,如定点医疗机构、定点零售药店不执行《协议书》中的有关规定,劳动保障行政部门将撤销其定点资格。如协议执行过程中发生争议,双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
2、单位或参保人与定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构发生争议可到市劳动保障行政部门进行投诉,劳动保障行政部门依据医疗保险的相关政策予以裁决。
第六条 本办法由鞍山市劳动和社会保障局负责解释,自发布之日起执行。

2001年11月22日
建设工程合同约定奖励款项的相关问题

甲公司、乙公司建设工程施工合同纠纷案分析

一、本案要旨
本案要旨为，建设工程双方当事人签订合同约定，建设方按照工程进度支付工程款，以承包方在合同约定的竣工日期之前完成建设工程为条件，支付承包方奖励工程款的，施工过程中，因建设方未按期支付工程款项导致工期延误，对承包方未能在约定日期前完成建设工程产生了实质性影响的，应认定为建设方阻止奖励工程款的条件成就，根据法律规定，视为条件已成就，建设方应当按照约定支付承包方奖励工程款。
2005年8月5日，乙公司与甲公司签订《上海市建设工程施工合同示范文本》及专用条款，2006年10月16日，乙公司向工程介绍人徐建平提交了《补充协议书》，主要内容为：乙公司同意在原合同价基础上增加400,000元，若工程未在2006年12月20日前竣工验收合格，或未办理工程交接手续的，该条款自动失效，不作依据；乙公司保证在近期投入900,000元，甲公司保证将该款用于完成后期工程的施工及办理完毕施工许可证及其他相关手续，并在2006年12月20日前完工，乙公司奖励甲公司200,000元，若工程在2006年12月20日未竣工验收合格，或未办理工程交接手续的，该条款自动失效，不作依据，且甲公司放弃工程余款结算，赔偿造成乙公司的损失等。甲公司复工后，由于工程款的支付问题，双方反复交涉，致使工程断续施工，直至2007年8月才完工。同月5日，乙公司接收工程，并将厂房出租他人使用，但双方未办理工程交接手续。
本案的争议焦点主要为，对增加工程款400,000元和奖励工程款200,000元的争议问题。
一审法院审理认为，对乙公司于2006年10月16日提交的补充协议书，应结合整体内容予以全面理解，首先，虽该协议上没有双方的签章，但乙公司提交该协议应为要约，而甲公司在收到该协议后开始复工，是以其行为予以了承诺，该协议已成立，系对合同价款和支付方式予以了变更，对双方当事人均具有约束力；其次，虽增加和奖励工程款是以2006年12月20日前完工为前提条件，但同样，该协议上还约定了乙公司保证在近期投入900,000元的内容，从2006年实际付款情况看，除2006年1月20日支付的55,000元外，乙公司于2006年12月11日才开始支付100,000元，全年只支付了335,000元，无论是从支付时间还是支付金额看，均与其承诺不符，因此，造成工程没有在约定期限内完成的原因在于乙公司未及时付款，乙公司阻止增加和奖励工程款的条件成就，应视为条件已成就，因此，甲公司虽客观上没有在期限内完成工程，但乙公司仍应支付增加工程款400,000元和奖励工程款200,000元。综上，合同约定的固定价应为3,700,000元。
二审法院审理认为，关于补充协议中有关20万元工程奖励款，尽管以约定施工工期满足为条件，但乙公司的延迟支付（复工后）工程款对甲公司施工形成了实质性影响，原审以之认定前者阻止奖励工程款条件满足是合理的。

二、案件来源
上海市奉贤区人民法院（2008）奉民一(民)初字第4727号；上海市第一中级人民法院(2011)沪一中民二(民)终字第1461号
　
三、基本案情
　　2005年8月5日，乙公司与甲公司签订《上海市建设工程施工合同示范文本》及专用条款，双方约定：乙公司将其位于上海市奉贤区庄行镇邬桥叶家村的新建厂房工程发包给甲公司承建,工程内容为：1、车间一、车间二、门卫及配电间、道路、上下水管及消防设施、围墙、电器设施及化粪池等土建工程；2、载物口的升降机（载重为两吨）,厕所吊顶上楼板及铁门；3、所有外墙土建使用多孔砖；4、配电间另加一间，共两间；5、门卫内隔墙，厂牌、门卫前及车间周边花坛；6、厂牌（按图纸）；7、品牌不锈钢伸缩门（高1.5米。每平方米按1,000元造价）8、道路厚度、长度、宽度均作具体规定，总长400米(按图纸)；9、消防设施和消防管道按消防规范；10、从配电间至各车间（一、二）配电间的三相四线（120平方）的电缆（共2根）及车间开关箱（配电箱），车间内的其他照明、宽带、空调、有线电视、电话、单相电线及开关接口插座等所有电器设施；11、厂区围墙按图施工、上下管道质量必须国标且满足消防要求；合同总价款为闭口价3,100,000元（人民币，下同），材料涨跌风险和税金均由甲公司负责，总价不再加价及减价，进场10天后支付150,000元，基础做好后支付350,000元，结构封顶后支付500,000元，竣工验收合格支付1,000,000元，验收后第一年付500,000元，两年内付清，合同总价5%的保修金及合同总价款5%的税金两年内付清；工期自2005年8月12日起至2005年11月30日止；签订合同后一周提供施工图纸5套；乙公司的工地负责人为王守慎，甲公司的工地负责人为陈宝红；乙公司委托甲公司办理关于该工程施工的相关资料和手续，直至取得竣工验收合格证，相关费用由甲公司负责；经双方认可，由乙公司提供的施工材料，在总价内予以扣除；任何一方违约，需支付对方违约金300,000元等内容。
　　合同签订后，乙公司于2005年9月2日、同月9日、同月17日、同月29日分四次将施工的蓝图交给甲公司，并同时出具政府相关批复文件，甲公司遂于同月26日正式进场施工。施工中，甲公司认为蓝图显示的工程量要远远超出确定合同闭口价时白图所对应的工程量，要求乙公司增加工程款，乙公司未予明确答复；验收隐蔽工程时，乙公司未到场确认，双方遂产生争议，甲公司于2006年1月停工。
　　经多次谈判，2006年10月16日，乙公司向工程介绍人徐建平提交了《补充协议书》，主要内容为：乙公司同意在原合同价基础上增加400,000元，若工程未在2006年12月20日前竣工验收合格，或未办理工程交接手续的，该条款自动失效，不作依据；乙公司保证在近期投入900,000元，甲公司保证将该款用于完成后期工程的施工及办理完毕施工许可证及其他相关手续，并在2006年12月20日前完工，支付方式为：开始施工第二天付200,000元（其中100,000元是办证费用，暂存乙公司处），围墙、门卫室竣工且工程已进入全面施工时付200,000元，车间工程及道路施工完毕付300,000元，全面竣工结束，乙公司认可后，付100,000元，办理交接手续后付100,000元，工程余款，力争在2007年6月30日前付清；乙公司奖励甲公司200,000元，若工程在2006年12月20日未竣工验收合格，或未办理工程交接手续的，该条款自动失效，不作依据，且甲公司放弃工程余款结算，赔偿造成乙公司的损失等。
　　甲公司复工后，由于工程款的支付问题，双方反复交涉，致使工程断续施工，直至2007年8月才完工。同月5日，乙公司接收工程，并将厂房出租他人使用，但双方未办理工程交接手续。
　　2007年11月9日，甲公司致函给乙公司，要求对工程进行备案制验收，乙公司未答复。
　　由于催讨工程款无果，甲公司遂诉至法院，请求判令：1、乙公司立即支付工程款1,300,000元；2、乙公司立即支付自2007年8月5日起至判决生效日止的银行贷款利息。乙公司则提起反诉，请求判令：1、甲公司在三个月内为乙公司办理建设施工许可证、竣工验收合格证等手续；2、甲公司交付该建筑工程施工期间的施工纪录，A册、B册、C册、D册等施工资料；3、甲公司协助乙公司办理房产证；4、甲公司支付违约金300,000元。
　　原审庭审过程中，通过庭审以及法院组织的几次庭外对账，对已付款的金额，双方确认如下：2005年度已付1,375,957元（原争议的00793657支票金额150,000元，甲公司已认可收到）、2006年度已付335,000元、2007年度已付747,644元。
　　
四、法院审理
原审认为，一、本案的工程总造价的认定问题。
　　（一）合同范围内的工程造价认定问题。
　　甲公司认为，原合同约定的闭口价3,100,000元，系以白图的施工量为预算基础，但实际施工时，乙公司提供的施工蓝图上所规定的工程量远超于白图施工量，经反复协商，乙公司承诺增加工程款400,000元以及奖励200,000元，故合同约定的闭口价应为3,700,000元。
　　乙公司则认为，其迫于甲公司的停工现状，为减少损失，才同意增加和奖励工程款，但均有前提条件，即工程应于2006年12月20日前完工，而甲公司实际于2007年8月才完成工程，故工程款仍应以原合同的闭口价为准。
　　对施工白图和施工蓝图的争议问题，法院认为，首先，由于乙公司提供施工蓝图的时间晚于合同签订日，故可以确定，双方合同约定闭口价所对应的工程量非蓝图所显示的工程量；其次，蓝图工程量是否比原有增加，应以合同签订时确定的工程量为参照，由于甲公司没有提供双方已一致确认的预算书，且其提供的白图仅为部分，法院不能以甲公司的口述而认定具体细化的变更工程量，但从双方的反复交涉过程中，可以肯定，工程量总体确实发生了变化，这也是双方之后变更原闭口价的事实基础。
　　对增加工程款400,000元和奖励工程款200,000元的争议问题。对乙公司于2006年10月16日提交的补充协议书，应结合整体内容予以全面理解，首先，虽该协议上没有双方的签章，但乙公司提交该协议应为要约，而甲公司在收到该协议后开始复工，是以其行为予以了承诺，该协议已成立，系对合同价款和支付方式予以了变更，对双方当事人均具有约束力；其次，虽增加和奖励工程款是以2006年12月20日前完工为前提条件，但同样，该协议上还约定了乙公司保证在近期投入900,000元的内容，从2006年实际付款情况看，除2006年1月20日支付的55,000元外，乙公司于2006年12月11日才开始支付100,000元，全年只支付了335,000元，无论是从支付时间还是支付金额看，均与其承诺不符，因此，造成工程没有在约定期限内完成的原因在于乙公司未及时付款，乙公司阻止增加和奖励工程款的条件成就，应视为条件已成就，因此，甲公司虽客观上没有在期限内完成工程，但乙公司仍应支付增加工程款400,000元和奖励工程款200,000元。综上，合同约定的固定价应为3,700,000元。
　　（二）增减工程款的认定问题。
　　总体来讲，双方对固定总价变更为3,700,000元，是对应蓝图范围内的工程量，因此，本项所指的工程量增减，是针对蓝图工程量与实际完成工程量对比而言，未施工部分为减少工程，增加施工部分为增加工程。审价单位在3,700,000元基础上，再计算出白图口径的工程款为4,209,918元，该数据与事实不符，不应采纳，工程款金额认定应以蓝图口径的审价结论为审查依据。
　　1、门卫室增加费用问题。
　　由于合同约定门卫为1间，中间有隔墙，而经审价单位再次现场查看，与蓝图相比，没有增加，故报告上所列的门卫室增加费用15,820和安装费用7,369元，不应计为增加费用。
　　2、车间一、车间二增加费用问题。
　　与蓝图相比，系增加工程，此2笔16,293元共计32,586元，应作为增加工程款计算。
　　3、厂牌费用减少问题。
　　与蓝图相比，系减少工程，此810元应在总价中予扣减。
　　4、道路223,492元、围墙115,317元、室外水电及消防工程安装费用64,872元增加问题。
　　因该些工程系合同约定的施工范围，而甲公司未提供工程联系单、会议纪要或往来函件等形式的证据，以证明实际施工的工程量超过合同约定范围，故不应计为增加费用。
　　5、门卫钢筋差异2,792元、车间一钢筋差异259,839元、车间二钢筋差异259,839元的增加问题。
　　因合同系闭口价，双方对钢筋含量的差异没有开口约定，且实际施工面积没有超出蓝图范围，故不应计为增加费用。
　　6、车间一、车间二的减少问题。
　　因与蓝图相比，工程量实际已减少，对应的2笔235,599元共计471,198元，应在总价中予以扣减，但其中的86,484元已作为已付款计算，实际应扣减的金额为384,714元。
　　7、载物口的升降机（载重量为2吨）应扣减金额的问题。
　　载物口的升降机实际没有安装，应扣减对应金额，但双方对升降机的具体型号约定不明，故审价单位分别给出简易升降机的价格为40,000元、电梯的价格为160,000元两个价格，法院认为，由于两者的价格差距悬殊，且当事人各有合理解释情况下，为利益平衡，法院酌取中间值，对应扣减金额100,000元。
　　综上（一）、（二），经计算，甲公司完成的工程总价应为3,247,062元。
　　二、已付工程款和垫付材料款金额的认定问题。
　　（一）已付工程款问题。
　　经多次对账，双方对已付金额2,458,601元均无异议，法院予以确认。